诺如病毒胃肠炎

1        概况

诺如病毒感染性胃肠炎是由诺如病毒属病毒引起的胃肠道疾病，具有发病急、传播速度快、涉及范围广等特点，是引起非细菌性腹泻暴发的主要病因。诺如病毒感染性强，以肠道传播为主，可通过污染的水源、食物、物品、空气等传播，常在学校、餐馆、医院、托儿所、养老院、游轮及军队等处引起集体暴发。

2        病原体

诺如是一组形态相似、抗原性略有不同的病毒颗粒。诺瓦克病毒是人类杯状病毒科中诺如病毒属的原型代表株。诺瓦克病毒最早是从1968年在美国诺瓦克市暴发的一次急性腹泻的患者粪便中分离的病原。此后，世界各地陆续自胃肠炎患者粪便中分离出多种形态与之相似但抗原性略异的病毒样颗粒，先是称为小圆结构病毒（Small Round Structural Virus,SRSV），后称为诺瓦克样病毒（Norwalk-like virus,NLV）2002年8月第八届国际病毒命名委员会批准名称为诺如病毒（Norovirus,NV）。诺如病毒与在日本发现的札幌样病毒（Sapporo-like Virus，SLV）合称为人类杯状病毒。

诺如病毒是一组无包膜的，单股RNA病毒。按照VP1蛋白主要结构的差异，诺如病毒可以划分为至少5个基因组GI-GV。GI，GII和GIV中的一些可以感染人类。按照VP1蛋白全序列的相似度（>85%），诺如病毒可以进一步细分，GI可分为8个基因型，GII可以分为21个型，其中GII.4是人类病毒性胃肠炎暴发的主要病原体。VP1基因序列的不断变异使得人类对诺如病毒无长久免疫力。

3        流行病学

3.1              传染源

人类是人诺如病毒的唯一宿主。诺如病毒主要通过感染者的粪便排出，呕吐物中也可检出。粪便排毒高峰为感染后2-5天（1000亿拷贝/克粪便），排毒期可长达4周，但由于缺乏细胞培养和体外动物模型，排出的病毒是否具有传染性尚不明确，因此诺如病毒感染者的传染期仍待研究。5-30%的感染者为隐性感染，其排毒量比病人低。

3.2              传播途径

诺如病毒传染性极强，18个病毒即可致病。主要的传播途径为：人人传播，食物传播和经水传播。人人间的传播包括粪口传播，摄入呕吐物的气溶胶，或者暴露于污染物；食物传播包括在食品在生长、生产、处理、运输和准备过程中受污染，引起暴发的常见食物为草莓和牡蛎。娱乐设施用水如游泳池池水和饮用水也能传播并且常引起社区大暴发，主要原因为水被污水污染或水中余氯浓度下降。

3.3              易感人群

诺如病毒可造成全年龄组人群感染。人群中有50%左右的人对诺如病毒易感，其他人因FUT2基因变异导致肠道细胞诺如病毒受体表达异常和其它一些尚未了解的原因而对诺如病毒具有天生免疫力。诺如病毒抗体基本没有保护作用，除非同型病毒在短期内多次暴露，否则无法形成保护性免疫，极易造成反复感染。

3.4              流行特征

诺如病毒感染性胃肠炎在全世界范围内均有流行，全年均可发生感染，感染对象主要是成人和学龄儿童，寒冷季节呈现高发。散发胃肠炎病例中9-24%由诺如病毒引起，所有的胃肠炎暴发疫情中，50%左右由诺如病毒引起。诺如病毒可在部分年份高发，主要与GII.4的变异有关。

由于传播途径多样化，诺如病毒可在多种环境下暴发，点源传播后人人传播是常见的传播形式。暴发疫情多由GII.4引起，在水和食物引起的疫情中GI和其它GII型也较为常见。在污水污染食物的暴发案例中，可能会检出多种病毒或多组诺如病毒。由于隐性感染、天生免疫力和部分人群获得性免疫力的存在，因此在一起暴发中罹患率一般不超过50%。

1995年，我国报道了首例诺如病毒感染，之后山西、北京、安徽、福州、武汉、广州等地区先后发生多起诺如病毒感染性腹泻暴发疫情。

4        临床表现

诺如病毒潜伏期多在24～48h（美国CDC指南为12-48h），最短12h，最长72h。感染者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、腹痛和腹泻；儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，24h内腹泻4～8次，粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血。大便常规镜检WBC<15，未见RBC。原发感染患者的呕吐症状明显多于续发感染者，部分病人只表现为呕吐和腹泻，有些人在感染后会出现低热和全身痛等症状，所以也被称为“胃肠流感”。

5        诊断标准

5.1              临床诊断病例

主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行病学资料、临床表现以及实验室常规检测结果进行诊断。在一次疾病流行中符合以下标准者,可初步诊断为诺如病毒感染：

（1）潜伏期24～48h；

（2）50%以上发生呕吐；

（3）病程12～60h；

（4）粪便、血常规检查无特殊发现；

（5）排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。

5.2              确诊病例

除符合临床诊断病例条件外，在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。

5.3              暴发疫情

一起胃肠炎暴发疫情中有两例及以上病例实验室确诊为诺如病毒胃肠炎病例，既可认为该起暴发是由诺如病毒引起。

6        治疗原则

该病为自限性疾病，虽然有些人症状较为严重，但通常患者病程在48～72h，有的则更短；而低龄儿童，老年人和住院人群病程可达4-6天。目前尚无特效的抗病毒药物，不需用抗菌素，预后良好。在老年患者或养老院的暴发中可能会导致死亡发生。

治疗主要是对症治疗或支持疗法。脱水是NLV腹泻致死的主要死因，故对严重病例，尤其是幼儿及体弱者应及时输液、纠正水、电解质、酸碱平衡失调，或口服世界卫生组织推荐的口服补液盐。

7        防控措施

7.1              日常性防控措施

由于诺如病毒感染病是一种常见的肠道传染病，容易在人群密集的场所发生局部聚集病例。根据病毒传播特点，主要有如下预防措施。

1、个人措施：注意个人卫生，勤洗手。不吃生冷食品和未煮熟煮透的食物，尤其是禁止生食贝类等水产品，生吃瓜果要洗净，饭前便后要洗手、养成良好的卫生习惯。减少外出要会和参与大型活动机会，杜绝传染渠道。一旦发病，立刻就诊。

2、加强饮用水卫生：改善饮用水条件，实行饮水消毒。

3、抓好饮食卫生：严格执行《中华人民共和国食品卫生法》，特别要加强对饮食行业（包括餐厅、个体饮食店、学校周边饮食摊档等）、农贸集市、集体食堂等的卫生管理。食物加工者要严格注意个人卫生，一旦发病立即调离工作岗位。

4、免疫接种：目前尚无理想的疫苗。

7.2              暴发时控制措施

1、病人隔离：对病人、疑似病人和带菌者要分别隔离治疗，至少至症状消失后48-72小时方可解除隔离。

2、监测与报告：加强暴发发生单位的疫情监测和报告，每日统计发病和康复情况，向疾控中心和当地卫生院汇报。

3、消毒：对病人呕吐物、大便以及被污染的物品等及时用消毒剂消毒后方可冲洗，污染物清理人员要做好个人卫生防护工作；餐具、水杯、被子毛巾等加强消毒；教室、寝室、厕所开展卫生消毒工作，室内外消毒不能遗漏门窗把手等易接触的区域。

4、饮水卫生：注意饮用水安全，特别关注饮水机的卫生情况。

5、饮食卫生：加强饮食卫生，禁食生、半生食物。

6、个人卫生：加强个人卫生，及时用肥皂或洗手液洗手，持续至少20秒后冲洗干净。勤洗手，不共用餐具，不饮用生水，开窗通风，做好个人卫生，增强自我防护意识，消除恐慌心理。

7、环境卫生：开展群众性爱国卫生运动，搞好环境卫生，及时清除、处理垃圾和人畜粪便。

8、群体聚餐：做好肠道传染病的卫生防病宣传教育和动员工作，在发生流行时发动群众自觉停止一切宴请聚餐，发生吐、泻时及时到医院肠道门诊就医。

9、在学校暴发疫情时要做好家长的解释工作。

8        参考资料

1、《诺如病毒感染性腹泻防治方案（试行）》

2、关于印发广东省诺如病毒感染性腹泻预防控制工作指引的通知（http://www.gdwst.gov.cn/a/200718wj/200805045165.html）

3、香港特区卫生防护署：諾如病毒感染（http://www.chp.gov.hk/tc/content/9/24/33.html）

9        附：诺如病毒呕吐物/粪便污染地处置方法

1.         安排其他人士远离被污染的地方。

2.         在整个清理呕吐物的过程中，须戴上手套及口罩。

3.         如果呕吐和腹泻发生的附近范围有未覆盖好的食物，应丢弃所有食物。

4.         清理弄脏的床单和衣服前应先将固体污秽物移除，接着浸在1比49稀释家用漂白水（1份含5.25%次氯酸钠的家用漂白水加入49份清水中）内30分钟，然后才清洗。若未能实时浸洗，便应把它们放置在密封的袋内，并尽快处理。

5.         用即弃抹布由外至内抹去呕吐物/溢出粪便，及后用1比49稀释家用漂白水（1份含5.25%次氯酸钠的家用漂白水加入49份清水中）清洗及消毒受染污的地方表面及附近广泛地方(作为一个概略的指引，最好消毒从呕吐物/粪便溢出边缘起2米内的范围)，尤其是经常接触的地方，如门把手，扶手等。

6.         让漂白水在染污的地方表面停留约15至30分钟，令病毒变成不活跃，然后再以清水清洗，并让表面自然风干。

7.         切勿以拖把清理呕吐物。

8.         完成消毒后，必须把清洁用具浸泡在1比49稀释家用漂白水（1份含5.25%次氯酸钠的家用漂白水加入49份清水中）30分钟，然后彻底冲洗才可再次使用。

9.         所有清理工作完毕后，必须彻底洗手。