海宁市聚焦破解群众看病就医不便难点痛点，打造“e护康”居家医护数字化平台，为失能老人、出院后延续护理老人以及康复期患者提供居家医疗、护理、康复等服务，打造居家医护服务新模式。目前，已有近1.2万名老年人纳入平台服务，该项目被列入首批省级卫生健康数字化改革基层创新项目储备库，入选省卫生健康数字化改革基层优秀案例。工作经验在《浙江信息（增刊）》上刊登。

一、迭代居家医护模式，实现全要素贯通

一是搭建数字管理平台。基于省IRS系统和海宁市“健康大脑”，细分居家需求评估、分类分级服务、溯源记录等12个二级任务和四色需求画像、支付结算、考核评价等20个三级任务，建成集服务派单、过程监管、数据集成分析等功能于一体的“e护康”平台。二是集成医护服务资源。横向联动卫健、民政、医保、残联4个部门，纵向贯通3家综合医院、14家乡镇卫生院、139家村社卫生服务站、1家医养结合机构和1家社会服务机构，构建多跨协同、综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系。配备570名医师、康复治疗师、心理咨询师等专业人员，为老年人或患者提供导尿、注射、鼻饲置管等48项居家医养服务。三是贯通共享需求数据。全面梳理数据需求和数源系统，打通卫健公卫、医疗机构HIS、医保长护险、民政养老救助、残联5个数源系统，集成60岁以上失能、半失能、慢性病、术后康复、残疾等老年人数据。目前，已归集重度“两慢病”老人数据9000余条、长护险失能老人数据2800余条、民政低保低边老人数据670条。 

二、织密便捷服务网络，实现全方位提效

一是重点对象精准匹配。明确将有居家医护服务需求的重度失能老年人（长护险享受对象）以及家庭医生签约服务“重中之重”老年人作为重点服务对象。建立重度失能老人“一人一档”，免费提供每月1次随访服务，每季1次测量血压、血糖，每年1次健康评估和中医体质辨识。目前，已为2495名重度失能老年人建档。二是服务预约一键响应。创新打通电视、手机等智能终端与平台的链接通道。在电视门户定制老年人健康频道，嵌入预约挂号、视频问诊、体检查询等功能；开发“智慧医养”手机小程序，集成事前一键咨询、服务一键下单、事后一键评价等功能，实现老人、患者或家属“零跑腿”。目前，已累计服务549人次，其中数字化预约上门服务110人次。三是费用结算多元统筹。创新打造以“医保家付”为支付核心、长护险为重要依靠、财政补助为特定兜底、养老服务补贴为有效补充的“一核心三统筹”多元化支付体系，实现基本医保支付范围项目当场结算，医保以外自费部分在线支付。重度失能老年人最高可享受每月1200元长护险基金，低收入家庭失能失智高龄老人经评估最高每月可再获500元补贴。

三、构建闭环监管体系，实现全流程追溯

一是事前实施资质认证。对参与居家老年人医疗服务的服务机构和医务人员实行资质双认证。同时，对老年人身份信息、病历资料、家庭医生签约协议等资料进行审核，确保服务对象符合相关标准。目前，有2家民营医疗机构通过资质审核。二是事中落实全程监测。研发全国首款“热成像+声纹工作记录仪”，并将钉钉定位、服务签到签退、服务照片等数据实时同步至驾驶舱，做到服务全过程有监测、可追溯。同时，设置一键报警通达功能，及时有效处置突发应急情况，切实保障医疗安全、防范执业风险。截至目前，上传服务照片2000余张，热成像视频600余条，各类纠纷“零发生”。三是事后开展多维评价。实行服务双向评价，服务对象、医务人员分别对上门服务情况和“e护康”平台开展评价并提出意见建议，目前吸纳转化34条次。卫健、医保部门结合家属反馈及驾驶舱座席人员研判，对服务机构及人员进行综合评价，持续提升服务整体效能，目前总体好评率达97%以上。