在医疗活动中，既要重“术”，也要重“书”。但是在医疗实践中，医疗机构往往重“术”而轻“书”，对按规定填写病历的重要性认识不足，引起医疗纠纷，破坏了健康的医患关系。

自2023年以来，桐乡市卫生健康局持续开展病历管理整治行动，通过组织病历管理规范化培训、病历监督检查等方式促进全市医疗机构不断提高病历书写与管理水平，同时加强监督执法，对未按规定填写病历资料的行为立案查处13件。

相关案例

2023年3月，桐乡市卫生健康局执法人员在对辖区内某中医门诊部进行监督检查时，发现该门诊部开具的处方笺上缺少“临床诊断”、“医师签名”、“药师签名”等内容，且中药饮片处方未单独开具。经调查核实，认定该门诊部和医师存在未按规定填写病历资料的行为。本机关予以立案调查，责令立即停止违法行为，并对该门诊部作出警告和罚款人民币10000元整的行政处罚。

相关条款

《病历书写基本规范》

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

《医疗纠纷预防和处理条例》

第十五条第一款 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

第四十七条 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；

（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未接规定补记抢救病历。

普法课堂

病历是民事诉讼中医疗损害鉴定的原始证据以及判定医疗机构有无责任及其责任大小的重要依据。《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条中提到，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

保证病历的真实和完整，对于公平公正化解医疗纠纷，构建和谐医患关系具有重要意义。

对患者而言，病历记录自身疾病的发生、发展、诊断、治疗和病情发展的全过程，是个人的健康档案，又是判定法律责任的重要依据，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等。大家在平时就医的过程中要加强法律和自我保护意识，妥善保管好自己的病历。

对医护人员而言，病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；同时判断医护人员的业务技术水平、行为是非等。广大医护人员要加强责任感，认真学习《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范(试行)》等规定，规范病历的书写。

对医疗机构而言，医疗机构作为病历的提供和保管方，在提高医疗服务水平的同时，也要注重提高病历书写与管理水平，定期组织相关培训，确保每一位医护人员都能掌握并遵循病历书写的规范要求，以此推动医院整体服务水平的提升。

对监管者而言，病历是厘清法律责任、解决医疗纠纷不可或缺的证据，监管者要坚持精准执法、靶向发力，加强对医疗机构病历质量的监管，让法律法规和病历管理制度真正“落地生威”。（桐乡市疾病预防控制中心（卫生监督所）

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